아동

* 표시는 필수입력 사항입니다.

개인정보 수집 이용
의뢰기관 정보
의뢰기관 정보
발신처 담당자
직급 연락처 - -
이메일 @
의뢰일 2024-11-06
패스워드

※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (6 ~ 20자)

수신기관 정보
수신기관 정보
수신처 증평군정신건강복지센터
연락처 043-835-4276~9 팩스 043-835-4280
대상자 정보
대상자 정보
이름 성별
연령
주소
연락처 - -
휴대전화 - -
학교명 학년
의료보장
신체질병
보장구분
정신과치료력
진단명 치료기관
치료기간
장애등급
보호자 정보
보호자 정보
유무
이름 관계
주소
연락처 - -
보호자 동의여부
주요정보 및 의뢰자 소견

※ 아동청소년 상담을 센터로 의뢰하는 경우, 상담 진행에 있어 반드시 대상자 또는 대상자의 보호자에게 상담에 대한 동의를 받으셔야 합니다.

주요정보 및 의뢰자 소견
상담동의여부
정신건강 문제종류
의뢰사유
생활정보 및 가족사항

위로