성인

* 표시는 필수입력 사항입니다.

개인정보 수집 이용
의뢰기관 정보
의뢰기관 정보
발신처 담당자
직급 연락처 - -
이메일 @
의뢰일 2022-12-06
패스워드

※ 등록 및 확인 시 필요합니다. (6 ~ 20자)

수신기관 정보
수신기관 정보
수신처 증평군정신건강복지센터
연락처 043-835-4276~9 팩스 043-835-4280
대상자 정보
대상자 정보
이름 성별
생년월일
주소
연락처 - -
연락처2 - -
보장구분
의료보장
정신과치료력
진단명 치료기관
치료기간
신체질병
장애등급
자살시도력
시기
시도방법 횟수
보호자 정보
보호자 정보
유무
이름 관계
주소
연락처 - -
의뢰 정보
의뢰 정보
상담동의여부
의뢰내용
대상자 상태 요약
  • 환청
  • 망상
  • 우울감
  • 불안감
  • 대인관계 어려움
  • 이상한 행동
  • 난폭한 행동
  • 위생상태 불량
  • 음주(알코올)
  • 자살생각
의뢰사유

위로