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수신처 증평군정신건강복지센터
연락처 043-835-4276~9 팩스 043-835-4280
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이름 성별
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보장구분
의료보장
정신과치료력
진단명 치료기관
치료기간
신체질병
장애등급
자살시도력
시기
시도방법 횟수
보호자 정보
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유무
이름 관계
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상담동의여부
의뢰내용
대상자 상태 요약
  • 환청
  • 망상
  • 우울감
  • 불안감
  • 대인관계 어려움
  • 이상한 행동
  • 난폭한 행동
  • 위생상태 불량
  • 음주(알코올)
  • 자살생각
의뢰사유

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